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胡立北京大学区域与国家研究所助理研究员
新肺炎对每个国家都是危机,它不仅测试一个国家的治理技能,而且还测试一个国家的医疗和保健技能。英国于1948年建立了国家卫生服务局(NHS),以免费向所有人提供广泛的医疗和卫生服务。这被认为是世界上第一个为所有人提供的免费医疗保障系统,被认为是“英国福利国家皇冠上的珠宝”。然而,在这场新的冠状肺炎危机中,英国是人均死亡率最高的国家。11月初,英国进入了第二个“封闭城市”。
英国政府于10月31日宣布了一项新的流行病控制计划。英格兰计划从11月5日至12月2日再次实施各种“无脚”措施。
尽管造成这种情况的原因多种多样,但仍然使人们思考:英国国家卫生服务系统是否有任何影响英国预防和治疗COVID-19的能力的问题?要回答此问题,我们必须首先了解这些变化自1979年以来国家卫生系统经历了
建立于1948年的国家卫生服务系统接管了英国人民的日常医疗和卫生服务以及国家公共卫生服务。最大的特点是国有化,这体现在以下方面:提供专业医疗服务的医院都是国有医院,提供初级保健的全科医生是与政府签订合同的长期雇员。服务由国家税收和行政管理提供资金;它由国家行政管理系统覆盖。
1970年代,在以“滞涨”为标志的“英国疾病”的压力下,英国保守党试图彻底改革经济,社会和政治发展模式,并逐渐转向新自由主义(新自由主义)。1979年,撒切尔夫人的领导人玛格丽特·撒切尔保守党当选总理联合Kingdom.This,标志着英国新自由主义改革的正式启动,并在新自由主义的时代一直延续到今天迎来了。考虑到这一点,全国卫生系统已经从国有化演变商业化和私有化。
1.新自由主义及其医疗保障的概念
新自由主义的最重要代表是弗里德里希·奥古斯特·冯·海耶克,弗里德曼·米尔顿以及芝加哥经济学院和弗吉尼亚公共选择学院的许多学者。根据新自由主义者的说法,第二次世界大战后,西方国家的社会民主和以凯恩斯主义为基础的发展模式失败了。福利国家制度阻碍了经济发展,企业缺乏活力,人们变得懒惰并且不再想努力工作,整个国家的机构已经膨胀,通货膨胀率仍然很高。简而言之,第二次世界大战后的发展模式使西方失去了不断发展的自由市场传统。改革第二次世界大战后建立的福利国家是新自由主义的主要任务之一。新自由主义者批评了各种福利制度,包括英国国家卫生局的免费和统一的国家医疗保障制度。新自由主义者根据市场逻辑来衡量公共卫生保健部门。他们认为政府无法衡量人们所需的医疗服务总量,因此不能充分分配医疗资源。“保护患者的健康和生命是绝对优先的。“其他问题的想法天生就是错误的”,它无限制地消耗了资源。在自由统一的国家医疗保障制度下,人们的“自由选择”也将在医疗问题上变得无能为力,他们无法选择自己想要的医疗服务。服务;医生应该是自由职业者,但他们“对政府的责任要大于对患者的责任”;一个这样的系统也是不可持续的,并且“所有不受竞争挑战的垄断”都会导致效率低下和质量差。
根据新自由主义的概念,公众本身不存在,这是自亚当·斯密以来的古典自由主义的根本变化。史密斯至少认识到教育等领域是无法根据市场原则发展的领域,因此需要政府采取行动。另一方面,新自由主义被认为包括医疗保健和教育在内的所谓公共服务部门应遵循市场逻辑。实际上,这消除了市场与政府之间的界限。政府的职能仅仅是“建立社会市场的普遍监管者”,并成为建立和维护在所有领域起作用的市场机制的工具。按照这种逻辑,新自由主义提倡在医疗服务领域建立市场机制,因为市场可以通过价格机制优化医疗服务的资源配置,降低医疗服务的成本并提高医疗服务的效率。市场尊重个人的自由选择,个人可以选择购买私人健康保险以支付意料之外的高额费用。医疗费用的数额:当个人遇到特殊的困难而无力支付时?总之,新自由主义主张在自愿和非营利互助的基础上实现商业化,私有化和医疗服务体系。在该系统中,医患关系相当于生产者-消费者关系,医疗服务是可以在市场上交易的商品。
2.国家卫生系统的“准市场”改革撒切尔开始新自由主义改革之后,国家卫生系统的改革方向就明确了。从1979年到1997年,保守党继续执政。保守党在国家卫生体系中最大的改革是建立“单一市场”的过程如下:1985年,保守党在国家卫生体系中推行了公司治理中的“综合管理”模式。保守党在1986年改革了初级卫生服务并引入了综合性医疗服务业务;在1989年,她宣布在白皮书中开展“为患者服务”,以建立一种将医疗服务的购买者和提供者分开的机制,使一些全科医生成为基金所有人和医院。用户成为医疗服务的提供者,而全科医生则为医院的患者获取并形成医疗服务。“单一市场”:1990年,政府颁布了《国家卫生服务和社区护理法》,以改变白皮书的内容。1991年,发布了《患者宪章》,强调了患者作为消费者的权利。1992年,私人资金被用于引入,并计划通过私人资金建设医院。此外,国有医院的其他服务,例如清洁和护理服务,也已外包给私人公司。
9月24日,英国政府正式发布了一个新的冠状病毒跟踪和定位应用程序,名为“ NHSCOVID-19”。当程序发现用户附近有人被诊断出新的牙冠后,程序会提示用户进行14天的自我隔离。保守党的“内部市场”改革改变了国家卫生系统的国有化基础。负责基层医疗的全科医生从国有雇员转变为向患者“出售”医疗服务的“小店主”。他们向患者提供“自制”医疗服务,而不能通过以下方式“向患者提供”购买服务:专科医院。国家医院正在成为为患者提供医疗服务的半独立的“制造商”,以一种“销售”的形式提供,其生存越来越依赖于从全科医生那里购买。据说这种机制可以在医院与医院之间建立竞争关系,从而降低医疗服务成本并提高效率。政府的角色已经从医疗服务的提供者,管理者和购买者转移到医疗服务的财务分配者和质量监控者,管理逐渐转移到不同类型的专业管理者,医疗专业人员和政府雇员。机制。简而言之,政府正在缩小其在医疗领域的作用。从1997年到2010年,工党继续执政。从表面上说,工党表示,它正在推迟保守党的改革,但实际上它一直在前进。工党这样做的原因与其“第三条道路”有关,但是新工党的“第三条道路”无非是被学术界所认可的包裹在社会民主主义旗帜下的新自由主义。考虑到这一点,新工党继续对国家卫生体系实施以市场为导向的改革。1997年,工党出版了改革白皮书《新国家卫生体系:现代和值得信赖》,宣布废除了该法案。保守党的“内部市场”和全科医生的资金管理系统,但是将提供者与知识管理者分开。在特定的操作级别上,工党没有废除资金持有系统,而是将所有者从单个GP转变为一个GP。由多个全科医生和护士组成的团队,实际上扩大了范围-该机制中包括所有全科医生。另一方面,“内部市场”没有被废除,因为只要生产者和购买者分开,就必须将两者进行“交易”。保守党曾经允许全科医生和医院达成一揽子交易来进行签字交易。新工党只是将其名称更改为“强制性”。政府的职能并没有回到“命令和控制”时代,而是继续履行监督等职能。
此外,工党还实施了许多其他改革措施,以鼓励市场营销和私有化。包括:(1)鼓励私营医疗中心的发展和政府医院的信任,以使医疗服务提供者日益自治和多样化;(2)通过法规,使初级保健团体购买大多数医疗服务,并允许普通人进行诊断和治疗。该中心获得专业的医疗服务,并赋予患者选择医疗服务提供者的权利,从而使医疗服务的需求多样化和自治。(3)通过接受付款的治疗结果而不是签订打包合同,交易变得更加以市场为导向。(4)政府对评估质量和安全性没有完全的责任,这进一步减轻了政府的责任。
到工党在2010年辞职时,国民医疗体系已经发生了重大变化,除了公众仍然可以普遍获得免费医疗服务这一事实之外,它涵盖了融资,管理,监督,组织和组成的所有方面。公共和私人混合的状态已经发展成为一个“准市场”。准市场的程度已通过保守党和自民党政府于2012年通过的《健康与社会福利法》得到进一步推广。该法律草案旨在加强国家卫生系统内的竞争以及各种组成部分的自由选择,从而进一步鼓励市场营销和私有化,并削弱政府的作用。政府的行政,监督和管理职能已下放,下放或外包给其他机构。
3.“准市场”改革对英国对冠状肺炎新流行的反应的影响
这项持续了近四十年的改革是否影响了英国应对新的冠状肺炎危机的能力?
的确是。首先,基于市场的改革分散了国家卫生系统的结构,使该系统难以在危机中发挥统一作用,而这正是管理危机所需要的。以市场为基础的改革的总体思路是这样的,最终的组织和运行是国家根据市场机制统一医疗制度的。在这个市场成为自由市场之前,它是在政府的管理和监督之下,即“准市场”。这意味着政府在改革过程中不仅要建立这个市场的所有主体和各种行为机制,而且要建立管理和监视这些主体和各种行为机制的机构和机制。改革在后期进行得越深入,国家卫生体系的结构就变得越复杂和琐碎。在英国新的王冠流行前夕,国家卫生体系处于复杂,重叠,琐碎和内部的状态竞争。由于市场驱动的改革,每个机构都有自己的自治权,是独立或半独立的学科,医院,医院科室和医生之间存在竞争关系。这使国家卫生部门难以组建一支部队,以集中,一致和合作的方式应对危机。因此,国家卫生系统在对新皇冠肺炎危机的第一反应中显示出一种瓦解状态。《金融时报》发表文章说,国家卫生系统是“杂乱无章的封建制度”,“虚线和善意拼凑而成””,救生艇到处漏水。
其次,私有化改革削弱了政府应对危机的能力。在改革过程中,国有化医疗服务下降,私人医疗中心,护理设施和医院越来越多,许多国有化的医院机构也越来越多。用户已外包给私人公司。结果,在发生公共卫生危机的情况下,政府使用一种有效的“领导和控制”形式来协调对不足医疗资源的使用。
11月6日,人们排队在英格兰利物浦的一个新的冠状病毒检测站进行检测。
为了应对新的王冠性肺炎危机,英国政府不得不使用大量私人医疗援助,许多人拒绝了。《卫报》发表的一篇文章直接指出,私有化是GroBritain削弱防止新王冠的能力。政府的使用不是征用,而是与私人医疗机构签订各种合同,这减缓了政府对危机的反应,并采取了比其他国家更慢的必要行动。此外,它相信私有化改革的好处,促使英国政府在公共卫生领域承担起大量职能,将公共卫生部门应对危机的影响转移给私营公司,并成立私营机构。负责建立新的核酸检测中心,收集有关医疗防护设备的数据,购买防护设备并将招募的医疗人员转移到私人公司;结果,这些私营公司有自己的利润目标,它们不是政府职能部门,对公共服务也没有承担任何责任,因此给他们带来了许多问题,这基本上是等效的将公共危机“外包”给个人。政府疏忽大意。最终,改革导致医疗资源不足,削弱了英国应对危机的能力。这部分是由于新自由主义政策减少了公共支出;另一方面,改革增加了行政,监督和交易成本;改革还导致一些资本有利可图地流入了私营公司,从而减少了为融资筹集的实际投资结果,在新的王冠流行爆发前夕,英国的卫生支出占GDP的9.8%,低于德国(11.2%),法国(11.2%),日本(10.9%),加拿大(10.7)%)和丹麦(10.5%)。在比利时(10.4%),挪威(10.2%)和许多其他国家/地区,医院床位的数量是每1000人中的英国2.5个国家/地区,低于德国(8.7),法国(6),意大利(3.2)和西班牙(3.0)。;英国每1000人中的医生人数为2.8,低于OECD成员国的平均水平(3.5)。每1000人中的护士人数为7.8,也低于OECD的平均水平成员国(8.8)。显然,英国的医疗能力远远低于法国和德国,据英国卫生专家艾莉森·波洛克(AllysonPollock)估计,英国政府从2010年到2018年削减了对当地公共卫生服务的资金投入49.1%。英国卫生部在过去五年中为政府节省了很多钱。5亿英镑。这在某种程度上可以解释为什么在英国确认的新王冠和死亡人数是h?这比法国过去几十年来对医学和健康发展的不屑一顾直接相关。简而言之,尽管以市场为导向的英国国家卫生系统改革是不可避免的,但从英国对新的应对措施的角度来看,这种改革对皇冠性肺炎危机产生了一些明显的负面影响。原因是新自由主义提倡在所有领域建立市场机制,并否认存在“公共领域”。英国政府根据这一理念进行改革,这不可避免地导致政府将药品和卫生服务移交给市场和私人。个人。在人们普遍处于最高地位的时候,这应该是一个政府应该负责的领域。反思新自由主义,有必要反思它对公众的影响,并为审查政府与市场的关系提供全面的参考。
责任编辑:朱凡
校对:张岩